赤壁市鑫联科技有限公司“523”一般一氧化碳中毒事故调查报告

  2020年5月23日上午9时25分左右，赤壁市鑫联科技有限公司1号竖窑顶部窑内发生一起一氧化碳中毒事故，致2人死亡、2人受伤，直接经济损失268.5万元。

  依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，2020年5月25日，赤壁市应急管理局向市政府申请成立赤壁市鑫联科技有限公司“5.23”一氧化碳中毒事故调查组。同日，市政府办公室批复同意成立赤壁市鑫联科技有限公司“5.23”一氧化碳中毒事故调查组(见附件1)，市应急管理局局长刘新洲任事故调查组组长，市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市总工会、市科技与经济信息化局和赵李桥镇人民政府等单位有关人员为事故调查组成员，并邀请市检察院派人参加对事故做出详细的调查。调查组同时聘请了湖北省安泰安全技术有限公司全国注册安全工程师岳旭、魏章亚等两位专家作为技术组成员参加事故调查，出具了《赤壁市鑫联科技有限公司“5.23” 一氧化碳中毒事故技术分析报告》。

  事故调查组通过现场勘查、调查取证，对事故做综合分析，查明了事故的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理解决的建议和事故防范措施。现将调查情况报告如下:

  赤壁市鑫联科技有限公司成立于2018年12月28日，为自然人投资或控股有限责任公司，注册投资的金额3000万元，统一社会信用代码证号91421281MA497EQ553，注册地址为赤壁市赵李桥镇胜利街樟木岭，为合法登记企业。企业营业范围为:电子科学技术产品领域内的技术开发、技术咨询;氢氧化钙、氧化钙、活性石灰、矿石加工及销售;普通货物运输(涉及许可经营项目，应取得有关部门许可后方可经营)。企业法定代表人熊某某。

  2018年，因赤壁市部署石灰窑整治工作，传统土窑即将关闭，熊某某本人谋划引进自动化程度较高、环保达标的竖窑生产线。经到安徽、湖北黄石等地考察，选择了湖北黄石市一家名为“湖北一峰窑炉环保科技有限公司”的公司进行合作，建设两座日产300吨的钢竖窑生产线天，遇雨天、资金支付不及时或其他不可抗因素影响，工期顺延。

  2018年12月29日，企业在赤壁市发改局进行了固定资产投资项目备案，备案证号码为-30-03-082771，项目名称为“赤壁市鑫联科技有限公司年产20万吨活性石灰生产项目”，建设性质为新建。项目内容及规模:项目占地46亩，建筑面积1200平方米，生产线条。项目计划开工时间为2019年1月。

  至2019年11月份，共建成生产线个石灰储罐及相关辅助设备，湖北一峰炉窑环保科技有限公司与赤壁市鑫联科技有限公司进行了部分设备交接，并进行了不点火设备正常运行调试。2019年12月，企业完成了环保设施安装验收。2020年元月16号左右，公司进行了点火调试，因受新型冠状病毒肺炎疫情影响，元月下旬在赵李桥镇政府的要求下停止了试生产。2020年4月8日左右，企业在疫情过后再次点火组织进行试生产。

  赤壁市鑫联科技有限公司年产20万吨活性石灰生产项目落地后，赵李桥镇政府将其作为重点建设项目来管理，镇长方治、分管工业和安全生产副书记陈涛和镇安监办主任马永超多次到企业检查指导工作，但仅在口头上要求注意安全生产，没有下达书面检查意见，也未将企业情况上报相关职能部门。2019年11月，咸宁市生态环境局赤壁市分局因企业环评报告未批复先建，对赤壁市鑫联科技有限公司作出了12万元的行政处罚决定。牵头负责工业(冶金)安全生产专业委员会日常工作的市科学技术与经济信息化局和负责工贸行业安全监管的市应急管理局未将赤壁市鑫联科技有限公司纳入监管服务范围，未开展日常检查。

  2020年5月22日下午6时左右，赤壁市鑫联科技有限公司机修工贺某某和吴某某反映1#竖窑布料器出现布料不均匀的问题，由于考虑到晚上维修不安全，公司负责人熊某某决定等到第二天早晨再处理。5月23日早上7点，熊某某安排贺某某和吴某某到1号窑顶部检查设备正常运行情况，发现是窑顶布料器穿销弯曲，并安排贺某某和吴某某准备进行检维修作业。贺某某、吴某某接到检维修通知后，打开顶部对开的两扇检修门，使其通风，并关闭底部锁风系统，然后在窑顶部进行填料作业，降窑温，缩短原料平面与维修点之间的距离。到了上午9时20分左右，填料停止，原料平面低点高度距窑顶检修口底部约1米3左右，原料平面高点基本与窑顶检修口底部持平，填料后窑内温度接近自然温度。贺某某于9时20分单独进入1#竖窑内，取出布料器撑杆下部铁销，因布料器撑杆上部铁销与窑内原料平面相距近2米，需搭扶梯才能作业。吴某某搬来梯子进入窑内，下去不到10秒钟，就倒下去了。贺某某见状准备施救，向吴某某靠近过程中感觉浑身无力，就放弃施救，顺着木梯爬出窑顶检修口，在还有意识的情况下，用对讲机呼叫熊某某，说窑内发生人员中毒昏迷事故，赶紧派人过来抢救。

  熊某某在厂区办公室内通过对讲机收到窑内有人员中毒昏迷呼救后，立即跑出办公室沿途呼叫人员施救。离竖窑最近的李某某听到呼救声后，和同在附近的陈某某首先赶到了事发地点，并进入窑内施救，后相继中毒昏迷。熊某某、许某和饶某某等人随后赶到事故现场，熊某某等用绳索和钢筋挂钩将晕倒在窑内的李某某、吴某某、陈某某等人救出，并将受伤的4名员工送到了赵李桥镇卫生院。熊某某在赶往现场的途中，向镇长方治和分管工业的副书记陈某报告了情况，并安排员工向赵李桥派出所、119、120报警请求支援。在赵李桥派出所、119、120和镇政府干部到达现场后，救援工作已结束。经全力抢救，最终吴某某和李某某两人经抢救无效身亡，贺某某和陈某某两人经医治恢复正常。

  事故发生后，赵李桥镇党委政府向赤壁市委市政府报告了事故情况。赤壁市委市政府收到事故报告后，立即组织市委政法委、市应急管理局和市卫健局等部门相关负责人第一时间赶往现场组织并且开展人员抢救。赵李桥镇党委政府、赤壁市鑫联科技有限公司在事故抢险救援及善后处理工作中处置及时得当。

  法定代表人熊某某和经抢救回到正常状态的贺某某确定事故发生时间为上午9时25分左右。

  赤壁市鑫联科技有限公司1号竖窑顶部窑内一氧化碳气体浓度超标;贺某某、吴某某进入窑内实施检维修作业时，没有事先进行机械通风，未检测有毒有害化学气体浓度，未佩戴个人防护装备;后续救援人员进入窑内救援时未穿戴个体防护装备，盲目入窑施救，导致事故后果扩大。

  (1)安全责任体系不健全。赤壁市鑫联科技有限公司未配备专职或兼职安全管理人员，未制定岗位安全生产责任制和安全操作规程，未建立全员参与的安全生产责任体系，未将安全生产责任层层落实到一线)安全教育培训不到位。赤壁市鑫联科技有限公司未开展有限空间作业和应急救援安全培训，作业人员安全意识淡薄，对入窑检维修作业安全风险认知不足。熊团芳、贺保林、李海明和吴华明等有限空间作业安全生产技能和应急救援能力不足。

  (3)有限空间作业管理混乱。赤壁市鑫联科技有限公司未建立有限空间作业安全管理制度和安全操作规程，未开展有限空间作业风险辨识，现场未设置明显的安全警示标识。未按规定严格的有限空间作业审批，未向进入有限空间作业人员提供必要的个体防护用品，作业现场未配备机械通风设备。

  (4)应急管理不到位。赤壁市鑫联科技有限公司未编制生产安全事故应急预案和有限空间作业事故专项预案。未按规定开展中毒、窒息等事故应急救援预案演练。作业现场应急管理措施缺失，未配备便携式空气呼吸器、悬挂双背带式安全带等应急救援装备和器材。

  市科学技术与经济信息化局作为全市工业行业主管部门、工业(冶金)安全生产专业委员会的牵头部门，未全面履行行业管理部门安全管理职责，忽视了规模以下工业公司安全管理，安全管理未做到全覆盖;未按照市安委会办公室《关于持续深入开展工贸行业有限空间作业条件确认工作的通知》(赤安委办文〔2018〕11号)的部署要求持续开展工贸行业有限空间作业条件确认工作。

  市应急管理局部门监管责任落实不到位。未认真组织并且开展工贸行业三个专项整治工作，没有按照属地监管、分级负责的原则认真履行有限空间作业安全监督管理职责，监管执法不严，有限空间作业执法检查未做到全覆盖。对咸宁市安委会督查组2020年4月28日督查情况反馈存在“赵李桥镇研究部署安全生产不深入，分线负责、分片包保责任落实不到位，开展检查少”的问题没有引起格外的重视，反映迟钝缓慢，未采取比较有效措施。

  赵李桥镇人民政府属地管理责任不落实。未按照市安委办《市安委会办公室关于持续深入开展工贸行业有限空间作业条件确认工作的通知》(赤安委办文〔2018〕11号)的要求持续开展有限空间作业确认工作，对属地企业有限空间作业摸底排查不彻底，有限空间作业监管台帐不健全;对安全生产工作重视不够，对咸宁市安委会督查组2020年4月28日督查情况反馈存在“赵李桥镇研究部署安全生产不深入，分线负责、分片包保责任落实不到位，开展检查少”的问题未及时落实整改措施。

  事故调查组经认真调查，分析事故原因，认定该起事故为一般一氧化碳中毒事故，事故性质为责任事故。

  1、贺某某，男，群众，赤壁市鑫联科技有限公司机修班工人。自身安全意识不强，对有限空间作业安全风险认识不深，未对作业环境做评估，在未采取任何安全措施的情况下，冒险进入1号窑内进行检修作业，在事故中受伤，违反《安全生产法》第54条、第55条规定，导致本次事故发生。对事故发生负直接责任，建议赤壁市鑫联科技有限公司按照企业相关规定严肃处理。

  2、熊某某，男，党员，赤壁市鑫联科技有限公司法定代表人，安全意识淡薄，未认真履行企业安全生产主要负责人职责，未建立健全本单位安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程，未组织并且开展教育培训，未及时消除生产安全事故隐患，未组织制定和实施本单位应急预案，违反《安全生产法》第18条规定，导致本次事故发生，对事故发生负主要领导责任。建议由赤壁市应急管理局依据《安全生产法》第91条第2款、第92条第1项的规定给予熊某某处人民币壹万捌千元(￥18000.00元)罚款的行政处罚，熊某某不再担任企业主要负责人;建议对熊某某予以党纪立案。

  3、魏某某，男，党员，市科学技术与经济信息化局股室负责人。2018年至2020年4月，负责工业冶金专委会安全管理具体工作期间未正确履行工作职责，忽视规模以下工业公司安全管理，工业行业有限空间作业管理台账不健全，存在漏排漏报情况，对事故负重要领导责任。建议责成魏某某作出书面检查。

  4、胡某某，男，党员，市科学技术与经济信息化局副局长。在协管局安全生产工作期间履职不力，未部署开展规模以下工业公司有限空间作业条件确认工作，对事故负重要领导责任。建议责成胡某某作出书面检查。

  5、李某，男，市应急管理局安全生产基础股工作人员。在具体负责工贸行业安全监管工作期间未正确履行职责，未认真开展有限空间作业摸排确认工作，未及时来更新监管台账，对事故负主要责任。依据《中华人民共和国监察法》，建议由市纪委监委对李某予以政务立案。

  6、付某某，男，党员，赤壁市应急管理局副局长。2019年3月至2020年5月8日分管工贸行业安全监督管理监察工作，对工贸企业有限空间作业摸排工作监督指导不到位，对全市工贸企业有限空间作业底数不清、情况不明，对事故负有主要领导责任。建议给予付某某诫勉处理。

  7、马某某，男，预备党员，2020年3月起任赵李桥镇安委会办公室主任，具体负责赵李桥镇安全生产工作。履行职责不力，未按照市安委办2018第11号文的部署要求认真开展工贸行业有限空间作业条件确认工作，漏排漏报漏管。对事故企业安全检查工作不细致，隐患排查不到位，安全监管不力，对事故负主要领导责任。建议由市纪委监委对马某某予以党纪立案。

  8、刘某某，男，党员，2016年9月至2019年6月任赵李桥镇安监办主任。刘富华作为时任赵李桥镇安监办主任，未按要求向上级主管部门报送辖区工贸行业有限空间作业确认工作情况，未正确履行工作职责。建议责成刘某某作出书面检查。

  9、陈某，男，党员，赵李桥镇党委副书记，分管安全生产工作。研究部署安全生产不深入，对赵李桥镇安监办工作领导不力，未认真组织并且开展辖区内工业公司有限空间作业确认工作，没有督促镇安监办健全完善有限空间作业管理台账，对事故负主要领导责任。建议责成陈某作出书面检查。

  赤壁市鑫联科技有限公司。企业安全生产主体责任不落实，安全责任体系不健全，未配备专职或兼职安全管理人员，未制定岗位安全生产责任制和安全操作规程;安全培训教育不到位，未对从业人员未按规定开展安全教育培训;有限空间作业管理混乱，未按规定建立严格的有限空间作业审批制度;应急管理不到位，未编制生产安全事故应急预案。违反了《安全生产法》第19、21、25、78条的有关法律法规和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第5、6、7、8、9、10、12条的有关法律法规，对事故发生负有责任。建议由赤壁市应急管理局依据《安全生产法》的第109条第1项的规定给予赤壁市鑫联科技有限公司处人民币肆拾伍万元(￥450000.00元)罚款的行政处罚。

  赵李桥镇人民政府、市应急管理局、市科学技术与经济信息化局等单位研究部署安全生产工作不深入，监管不到位。责成赵李桥镇党委政府、市应急管理局、市科学技术与经济信息化局向赤壁市委市政府作出深刻书面检查，建议由赤壁市政府对赵李桥镇党委书记、赵李桥镇镇长方治、市应急管理局局长刘新洲、市科学技术与经济信息化局局长王佳兴进行工作约谈。

  (一)切实落实企业安全生产主体责任。赤壁市鑫联科技有限公司要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行企业安全生产主体责任，建立完整、有效运行安全生产责任体系，加强安全生产管理。要结合实际认真制定企业安全生产规章制度、操作规程。要认真开展安全生产教育培训，切实增强员工的安全生产意识、操作技能和应急救援能力，坚决类似杜绝盲目施救及应急处置不当所导致的生产事故的发生。要深入开展风险辨识和隐患排查治理，及时消除安全生产隐患。要加强有限空间作业安全管理，严格执行作业审批制度，落实“先通风、再检测、后作业”的程序和各项应急管理措施，防止违章冒险作业和盲目施救。要组织并且开展安全生产标准化三级创建达标，提升企业本质安全水平。

  (二)切实落实属地管理职责。赵李桥镇人民政府要切实加强安全生产工作组织领导，牢固树立安全发展理念，弘扬“生命至上、安全第一”的思想，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条不可逾越的红线。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的要求，深入研究安全生产工作，落实属地监管责任。要深刻汲取“5·23”事故教训，逐步加强镇安监办队伍建设，提升监管队伍的能力和水平。认真落实工贸行业“三个专项”整治工作部署要求，逐步加强对镇属石灰窑、钙粉和砖茶等特色产业的安全监督管理力度，强化隐患排查治理，对存在的问题分类施治，严防类似事故再次发生。

  (三)切实履行部门安全生产监管职责。市科学技术与经济信息化局、市应急管理局要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，认真履行安全生产部门行业管理职责和综合监管职责，建立部门联动机制，实现企业监管信息共享，彻底堵塞监管漏洞，消除监管盲区。要加大安全生产打非治违力度，持续深入开展工贸行业三个专项整治，严厉打击安全生产各类违法违反相关规定的行为，切实形成安全生产监管合力。

  (四)切实提升安全监管水平。市安委办、市应急管理局、市科学技术与经济信息化局要以当前正在开展的安全生产专项整治三年行动为契机，大力实施“工矿商贸基础工作提升工程”和“企业安全生产标准化创建全覆盖三年行动”。要以湖北省工贸监管系统为载体，深入摸底排查工贸公司基本信息和安全风险概况，按照“一企一档”的要求，做到“底数清、情况明”。通过企业安全生产标准化创建全覆盖工作，提升公司防范事故能力，提升企业本质安全水平，全面夯实我市安全生产工作基础。